Областное государственное бюджетное учреждение
 «Управление социальной защиты и социального обслуживания населения по Куйтунскому району»
	
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти	
	
ФИО заявителя	
	
Адрес заявителя	
Тип , серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (перерасчитать/возобновить) :
Бесплатный проезд на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) междугородных (внутрирайонных, внутриобластных) маршрутов	
Государственная услуга	
в соответствии с Законом Иркутской области от 13 Июля 2018 года № 72-ОЗ«О ветеранах труда Иркутской области»	
Нормативно правовой документ	
	
Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения	
	
Категория льготодержателя	
	
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации	

     
Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. 

 
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

Дата __________________________
                                                                                                                     Подпись заявителя