Областное государственное бюджетное учреждение
 «Управление социальной защиты и социального обслуживания населения по Куйтунскому району»
   	
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти	
	
ФИО заявителя	
	
Адрес заявителя	
	
Тип , серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (перерасчитать/возобновить) :
Проезд на железнодорожном транспорте пригородного сообщения в летний период	
Государственная услуга	
в соответствии с постановлением Правительства Иркутской области от 12 Марта 2013 года № 81-пп«О БЕСПЛАТНОМ ПРОЕЗДЕ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ В 2013-2022 ГОДУ»	
Нормативно правовой документ	
	
Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения	
Неработающий пенсионер	
Категория льготодержателя	
	
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации	

     
Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. 

 
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

Дата                                                                                               __________________________
                                                                                                                     Подпись заявителя