В Областное государственное бюджетное учреждение «Управление социальной защиты и социального обслуживания населения по Куйтунскому району»	

 ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата на областной материнский
(семейный) капитал

	
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)
Мать	

    1. Статус
(мать, отец– указать нужное)
Женский	

    2. Пол 
(женский, мужской – указать нужное)

    3. Дата рождения 
(число, месяц, год)

    4. Место рождения 
(республика, край, область, населенный пункт)

Паспорт гражданина РФ         №                      выдан 	
    5. Документ, удостоверяющий личность 
(наименование, номер и серия документа,
«                  » г. «                                                                                                                    »	
кем и когда выдан, дата выдачи)

Россия	
    6. Принадлежность к гражданству 
(гражданка(ин) Российской Федерации,
	
иностранный гражданин, лицо без гражданства – указать нужное)
    7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

    8. Адрес места жительства
6653_ _   , ИРКУТСКАЯ ОБЛ.,  	
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

    9. Дата регистрации на территории Иркутской области 

    10. Сведения о представителе родителя
	
 (фамилия, имя, отчество)

(почтовый  адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

    11. Дата рождения 		
                                            (число, месяц, год)

    12. Место рождения		
                                      (республика, край, область, населенный пункт)

    13. Документ, удостоверяющий личность представителя родителя
	
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

    14. Документ, подтверждающий полномочия представителя родителя
	
 (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
    
    15. Сведения о детях (по очередности рождаемости):
№
п/п	Фамилия,
имя,  
отчество	Пол	Реквизиты      
свидетельства о   
рождении	Число,  
месяц, год
рождения	Место  
рождения	Гражданство	
1							
2							
3							

Прошу выдать мне 
 (фамилия, имя, отчество заявителя, законного представителя или доверенного лица)
 сертификат на областной материнский (семейный) капитал в связи с рождением 

 ребенка 
(указать очередность рождения ребенка)
	
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

    Родительских прав в отношении ребенка (детей) _________________________________________________
                                                                                               (не лишалась(лся), лишалась(лся) – указать нужное)
    Преступлений   против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
    Об   ответственности    за   достоверность   представленных    сведений предупреждена (предупрежден).
    Даю министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области на обработку и   использование   моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Законом Иркутской области от   3 ноября 2011 г.  № 101-ОЗ «О дополнительной мере социальной поддержки семей, имеющих детей, в Иркутской области», на территории Иркутской области подлежат включению в регистр лиц, имеющих право на дополнительную меру социальной поддержки (далее – регистр). В целях реализации моих прав на областной материнский (семейный) капитал министерство социального развития, опеки и попечительства Иркутской области вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для ведения регистра. Уведомлена (ен) о том, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании заявления, поданного уполномоченному органу. 
Сертификат прошу 	лично	
				 (указать способ вручения (лично, либо направить по почте))
К заявлению прилагаю следующие документы:
№ п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе	
1	Свидетельство о рождении		
2	Свидетельство о рождении		
3	Свидетельство о заключении брака		
4	Паспорт гражданина РФ		
5	Свидетельство о рождении		

	_____________________
          (дата)                                           (подпись заявителя)
Специалист					
			(подпись специалиста)			       (расшифровка подписи)
    Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
	
    Заявление и документы гражданки(ина) 
	
 приняты и зарегистрированы под номером 

	
                                                                              	(регистрационный номер заявления)
 (дата приема заявления)			(подпись специалиста) 			(расшифровка подписи)

_____________________________________________________________________________________________
(линия отреза)