Областное государственное бюджетное учреждение «Управление социальной защиты и социального обслуживания населения по  Куйтунскому району»   	
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти	
	
ФИО заявителя	
	
Адрес заявителя	
	
Тип , серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (перерасчитать/возобновить) :
Бесплатный проезд воздушным транспортом к месту диагностики, консультации, лечения детей-инвалидов со злокачественными образованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, со злокачественными новообразованиями других органов и систем, с новообразованиями in situ, с болезнями крови, кроветворных органов и отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм, за исключением анемий, связанных с питанием, церебральным параличом и другими паралитическими синдромами, протекающими с эпилептическими приступами, с тазовыми нарушениями и двигательными нарушениями с болевым синдромом в отдельные медицинские организации и обратно	
Государственная услуга	
в соответствии с указом Губернатора Иркутской области от 14 Ноября 2018 года № 236-уг«О мерах по повышению уровня социальной защиты отдельных категорий граждан в Иркутской области»	
Нормативно правовой документ	
 	
Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения	
Дети - инвалиды	
Категория льготодержателя	
	
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации	
 
 Члены семьи льготодержателя, участвующие в расчете меры социальной поддержки: 

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	
1.			

     
Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. 

 
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

Дата ___________________г.                                                          __________________________
                                                                                                                     Подпись заявителя

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ № ________________
  Заявление и документы по перечню принял
	№ п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе	
1.	Копия паспорта гражданина РФ		
2.	Копия Свидетельства о рождении		
3.	Копия паспорта гражданина РФ		
4.	Копия Справки МСЭ		
5.	Копия направления на обследование		
	
Дата ______________ г.                                 	__________________________.
                                                             		Подпись ответственного лица